Contribuição: Oportunidades para inovadores na próxima onda de cuidados baseados em valor

A adopção mais ampla de cuidados baseados em valor (VBC) seria uma bênção para o nosso sistema de saúde, reduzindo custos e melhorando os resultados para os três “Ps”: pacientes, prestadores e pagadores.

Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) lideraram o esforço para impulsionar a adoção do VBC com uma série de programas especializados de VBC, incluindo o lançamento em julho do Modelo de orientação para uma experiência aprimorada de demência (GUIA). GUIDE construirá o sucesso do Opções de tratamento para DRT (ETC) e Melhorando a Oncologia modelos.

Juntamente com a liderança do CMS, uma onda de Empresas VBC surgiu nos últimos anos, principalmente focado em prestadores de cuidados primários (PCPs) que atendem a população idosa. Embora tenham obtido algum sucesso em ajudar as partes interessadas na transição dos modelos de taxa por serviço para modelos VBC, vários obstáculos estão impedindo uma maior adoção em todo o cenário mais amplo de cuidados primários e cuidados especializados, bem como linhas de pagadores adicionais fora do Medicare Advantage, como como Medicaid e Comercial.

A pandemia de COVID-19 levou a mudanças de comportamento dos pacientes que ocorrem uma vez na vida e que prejudicou tanto os provedores baseados em valor quanto os que cobram taxas por serviço. A utilização de procedimentos eletivos despencou, resultando numa queda na estimativa do governo de quanto dinheiro era necessário para cuidar de cada paciente. Depois que a pandemia diminuiu, a utilização saltou bem acima dos benchmarks históricos. Agora, muitas empresas VBC gastam mais em cuidados de saúde, ao mesmo tempo que enfrentam mais desafios de reembolso governamental.

O VBC ainda tem um enorme potencial, mas avançá-lo exigirá inovação que desbloqueie a participação de novas partes interessadas e impulsione a colaboração em toda a jornada de cuidados. Existem três áreas significativas de oportunidade para acelerar a adoção do VBC e gerenciar custos downstream.

1. Habilitando fluxos de trabalho e colaboração de PCP para especialistas

Os PCPs estão no centro da transição do VBC, pois muitas vezes são o primeiro ponto de contato que dita o comportamento do paciente e as vias de tratamento. No entanto, muitos PCP ainda não têm os recursos ou a visibilidade para influenciar todo o percurso do paciente e, portanto, não se sentem confiantes em assumir riscos. Os cuidados eficazes baseados em valores requerem um envolvimento constante entre os PCP, os especialistas, os pacientes e os pagadores, mas os PCP ainda não possuem o conjunto completo de ferramentas ou a largura de banda para liderar o ataque.

O alinhamento dos prestadores de cuidados primários e especializados será essencial para a próxima onda de VBC. Embora os PCPs estejam na vanguarda da adoção do VBC, as maiores oportunidades de melhoria estão com os especialistas, que têm sido mais lentos na adoção do VBC. Os modelos tradicionais de VBC exigem que os prestadores gerenciem toda a jornada de atendimento do paciente, o que é impossível com o escopo limitado que os especialistas normalmente têm. Cada especialidade possui características, fluxos de trabalho e direcionadores econômicos únicos que devem ser considerados para construir um modelo VBC eficaz.

Para que os especialistas adotem o VBC, é necessário que haja melhorias significativas em três áreas principais: gestão de referências, análises e modelos de incentivos eficazes.

AristaMDpor exemplo, está trabalhando para melhorar o processo de encaminhamento entre PCPs e especialistas para tornar mais eficiente o processo de navegação nos cuidados especializados. Outras empresas, como a Care Journey (adquirida pela Arcádia), Esclarecer Saúde e Encoraje a saúde têm como objetivo melhorar a análise e a transparência para medir resultados e impulsionar o desempenho em cuidados especializados. Para ajudar os especialistas a capturar o lado positivo económico dos cuidados baseados em valor, empresas como HOPCo, Vori Saúde e Clínica Comum estão desenvolvendo programas que visam modelos de incentivo eficazes em torno dos cuidados musculoesqueléticos.

2. Engajamento como serviço: a última etapa da prestação de cuidados aos pacientes

Em última análise, o objetivo do VBC é melhorar os resultados de saúde a longo prazo para os pacientes. Para que seja eficaz, os pacientes devem estar envolvidos e investidos nos seus cuidados em todas as fases da viagem.

No sistema de saúde atual, os pacientes muitas vezes passam despercebidos, resultando em atrasos no diagnóstico e perda de transferências na jornada de atendimento. Com os mecanismos certos, um programa VBC identifica pacientes em risco e conecta dados episódicos de saúde durante um período mais longo para obter uma imagem abrangente da saúde do paciente — e permitir a última milha de cuidados.

A chave é envolver os pacientes precocemente e com frequência. Empresas como Radiant Graph, Pyx Health e GroundGame Health estão trabalhando para melhorar a identificação inicial e o alcance dos pacientes. Outros, como o Wider Circle, criam serviços locais, como grupos de apoio de pares, que ajudam os pacientes a navegar nos cuidados e a aceder a recursos essenciais.

Por último, existem soluções para vias de tratamento específicas que são construídas para permitir o envolvimento de última milha. Saúde do Monograma usa um modelo de atendimento abrangente e baseado em evidências para doenças renais crônicas com planos de atendimento personalizados para melhorar o envolvimento.

3. Facilitando Novos Acordos com Pagadores

Ao contrário dos modelos de taxa por serviço, os acordos VBC não são padronizados. Os fornecedores podem começar com acordos apenas positivos e depois passar para pagamentos agrupados ou poupanças partilhadas, antes de eventualmente assumirem o risco total.

Infelizmente, a maioria dos provedores não tem experiência em subscrever riscos ou negociar esses tipos de contratos. Muitos prestadores observam que a negociação com os pagadores os coloca em grande desvantagem, uma vez que a competência principal das companhias de seguros é construída em torno da modelagem atuarial e da agregação de dados longitudinais abrangentes. Para aumentar a tensão, o reembolso e a transmissão de dados dos pagadores aos fornecedores são muitas vezes significativamente atrasados, o que pode criar ainda mais desconfiança e falta de transparência.

Várias empresas estão trabalhando para facilitar as interações pagador-provedor, complementando as principais capacidades operacionais do VBC. Participantes como Accorded e Arbital estão criando análises atuariais escaláveis ​​para ajudar os fornecedores na contratação e no reembolso. Também ainda há necessidade de empresas inovadoras que acelerem a análise de sinistros para agilizar os pagamentos e reduzir a carga administrativa do pagador e do fornecedor.

A próxima geração de VBC

Assim como não existe um tipo de fornecedor especializado, não existe uma abordagem que funcione para todas as especialidades. É fundamental que os prestadores procurem diferentes formas de prestar VBC com base na especialidade e na forma como o atendimento é prestado nessa especialidade. São muito necessários modelos e empresas multi-especialidades que permitam uma colaboração estreita entre PCPs e diferentes áreas de especialidade, populações de pacientes e ambientes de cuidados.

Os cuidados baseados em valor podem ajudar a reduzir custos e melhorar os resultados para pacientes, prestadores e pagadores. Este é um momento único para inovar um sistema de saúde melhor para todas as partes interessadas e explorar novas abordagens para assumir riscos fora apenas da população de cuidados primários do Medicare.