Se você já teve problemas para conseguir um medicamento prescrito, é provável que tenha encontrado um gerente de benefícios de farmácia.
Estas empresas, conhecidas como PBMs, desempenham um papel crucial, mas muitas vezes oculto, na decisão sobre quais os medicamentos que pode obter e quanto terá de pagar pessoalmente. Eles são intermediários no sistema de saúde americano incrivelmente complexo, trabalhando em nome do seu empregador ou de programas de seguros governamentais como o Medicare, que cobrem a maior parte dos custos dos medicamentos prescritos.
O trabalho do PBM é economizar dinheiro com seus medicamentos. Mas o The New York Times descobriu que os três maiores PBMs muitas vezes fazem você pagar mais do que deveria.
Veja o que você deve saber sobre o seu PBM e como descobrir se você está sendo cobrado a mais.
Como posso saber qual PBM tenho?
A maioria dos americanos confia em um dos três grandes PBMs: CVS Caremark, Express Scripts ou Optum Rx. Mesmo se você tiver um PBM menor como a Prime Therapeutics, poderá ser afetado pelas práticas comerciais dos três gigantes. (Isso ocorre porque muitos PBMs menores delegam algumas de suas negociações com empresas farmacêuticas e farmácias aos seus concorrentes maiores.)
Isso é diferente do seguro saúde que cobre as consultas médicas ou a internação hospitalar. Embora normalmente você possa escolher seu plano de saúde durante o período de inscrições abertas do seu empregador todos os anos, seu PBM é escolhido para você.
Normalmente, você recebe um cartão de identificação pelo correio que mostra qual PBM você possui. Ou talvez seja necessário perguntar ao departamento de recursos humanos do seu empregador.
Se você estiver no Medicare, poderá escolher um plano de seguro a cada ano, mas o site do governo que permite comparar planos não identifica qual PBM está vinculado a qual plano. Você pode receber pelo correio um cartão de identificação que identifica seu PBM ou pode tentar ligar para o seu plano Medicare.
O que meu PBM faz?
Seu PBM afeta você mais diretamente, escolhendo os medicamentos que serão cobertos pelo seu seguro e decidindo quanto você pagará do próprio bolso por eles.
O PBM apresenta uma lista de medicamentos cobertos, conhecida como formulário. Ele também decide quais medicamentos irá encorajá-lo a tomar, tornando-os mais baratos para você. Isso desencoraja você de tomar outros medicamentos, tornando-os mais caros ou criando obstáculos, como exigir que você experimente outros medicamentos primeiro. Sua seguradora ou empregador aprova as recomendações do PBM.
Meu PBM está me sobrecarregando?
Se os custos diretos da sua medicação parecerem elevados, pode ser um desafio dizer qual é o ator do sistema de saúde que é o culpado. Às vezes, pode ser o seu empregador ou a sua seguradora, e não o seu PBM, o culpado, porque eles oferecem benefícios mesquinhos. Mas existem vários cenários comuns em que as práticas comerciais do PBM são o principal motivo pelo qual você está pagando demais.
Os PBMs às vezes forçam os pacientes a tomar um medicamento de marca, embora exista uma versão genérica mais barata disponível. Se você está pagando muito por um medicamento de marca, pergunte ao seu médico ou farmacêutico se há uma alternativa mais barata para a qual você possa mudar.
Mesmo quando você está tomando um genérico, seu PBM pode forçá-lo a pagar mais do que custaria se você pagasse com seu próprio dinheiro – sem usar seguro – na drogaria local ou em uma farmácia on-line. Isso geralmente acontece com medicamentos genéricos para doenças crônicas como câncer ou esclerose múltipla.
Confira opções para pagar do próprio bolso o medicamento, em vez de usar o seguro. Esses incluem BomRxque lista os preços em farmácias perto de você, ou o Mark Cuban Cost Plus Drugs Companyuma farmácia online que vende centenas de medicamentos.
Quem pode me ajudar?
Uma boa regra: converse com seu farmacêutico.
“Conheça-os. Descubra o nome do farmacêutico e certifique-se de que ele saiba o seu nome”, disse Stephen Giroux, um farmacêutico independente no norte do estado de Nova York que é um crítico ferrenho dos PBMs. “Sabemos quais são os preços. Podemos sugerir alternativas de menor custo.”
Os farmacêuticos estão entre os poucos profissionais do sistema com uma visão clara sobre como os PBMs fazem com que os pacientes paguem mais. Freqüentemente, eles podem intervir em seu nome se o seu PBM solicitar que você pague mais do que deveria. Por exemplo, seu farmacêutico pode sugerir que você renuncie ao seguro para obter um preço mais baixo ou indicar um cupom do fabricante que pode economizar dinheiro.
Se você recebeu medicamentos enviados pelo correio de uma farmácia afiliada ao seu PBM – como a Accredo, que faz parte da mesma empresa que o Express Scripts – ainda pode valer a pena visitar a farmácia local para ver quais opções você tem.
Se você tem uma conta grande por um medicamento que não pode pagar, também pode perguntar à sua farmácia se pode pagar em prazo.
Posso alterar os PBMs?
Depende.
Se você tiver seguro do seu empregador, não poderá trocar de PBM. Mas poderá reclamar com seu empregador. Comece conversando com os recursos humanos. Em muitos casos, as reclamações dos trabalhadores sobre os elevados custos que enfrentam por um determinado medicamento são a única forma de o empregador descobrir que existe um problema.
Se você estiver no Medicare e quiser mudar de PBM, poderá escolher um novo plano para o próximo ano. Você terá que fazer algumas pesquisas para ter certeza de que está realmente escolhendo um PBM diferente, uma vez que muitos planos do Medicare usam os mesmos PBMs
Como você tem tantas opções de planos do Medicare, o melhor conselho é se concentrar no que você pode descobrir sobre os benefícios de um plano, os medicamentos que ele cobre e quanto você pagará por medicamentos específicos a cada mês. Todas essas informações podem ser encontradas em Site do Medicare.